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・デートしたい彼女（第二希望まで）
・デート希望日時（○月△日、○時～）
・ご希望デート時間
・ご希望の待合せ場所（具体的にご記入下さい）
・ご希望のデートプラン（具体的にご記入下さい）
・支払方法（事前銀行振込・当日現金支払）
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